Pied plat valgus

pieds platsC'est un motif fréquent de consultation chez l'enfant. Les parents s'inquiètent de l'usure asymétrique des chaussures. Parfois l'enfant marche "les pieds en dedans", ce qui est lié en fait à une variation de la hanche, dont la rotation change au cours de la croissance. Le valgus signifie que l'ensemble du pied est dévié en dehors.

Le pied plat s'améliore souvent entre 7 et 13 ans. Au dela, c'est raresur la pointe des pieds. Il ne semble pas prouvé que la survenue d'un pied plat dans l'enfance entraine nécessairement des troubles à l'âge adulte. Les semelles orthopédiques ne sont pas indiquées avant l'âge de 6 ans. Elles peuvent soulager la douleur, elles ne semblent pas influencer l'évolution de la déformation .

Chez ce garçon de 12 ans, la déformation se corrige quand il se met sur la pointe des pieds. C'est donc un valgus réductible sur un pied souple, une semelle est justifiée car il souffre un peu quand il fait du sport. Il n'est pas certain que la semelle guérisse la déformation, mais elle la soulage.

On peut observer cette déformation chez l'adulte, spontanément ou après un traumatisme.pied plat adulte

Ici, c'est un mécanicien auto qui a reçu une pièce lourde sur le pied gauche, créant des lésions ligamentaires du milieu du pied, passées inaperçues. Le pied gauche est basculé en dehors, les douleurs sont importantes. Les semelles, les bandages, après opérationla rééducation prolongée ne l'ont pas amélioré.

Finalement une opération a été décidée. Par une petite incision, le calcaneum (os du talon) a été remis dans l'axe, permettant de normaliser les appuis.

Dans d'autres cas, selon que la déformation dominante est un affaissement de l'arche interne (pied plat), une bascule du talon (valgus) ou une déviation en dehors de l'avant du pied (abductus), différentes opérations peuvent être associées, après une analyse clinique et radiologique très précise de chaque cas particulier.

Il peut être nécessaire d'allonger l'arche externe du pied (ostéotomie de Evans), de corriger la bascule de l'arrière pied, quelquefois de bloquer certaines articulations malades ou trop lâches.

Des précisions techniques sur cette pathologie complexe pourront être trouvées dans l'article "pied plat valgus idiopathique", Ph. WICART et E. TOULLEC, Cahier d'enseignement de la SOFCOT "Les déformations du pied de l'enfant et de l'adulte", p 157, Elsevier Masson Paris 2010

INFORMATION PRÉOPÉRATOIRE : OPÉRATIONS POUR PIED PLAT VALGUS OU ARTHROSE MEDIOTARSIENNE

DE QUOI S’AGIT-IL ?


Cette opération vise à corriger une déformation complexe du pied associant affaissement de la voûte plantaire (pied plat), bascule du talon en dehors (valgus) et déviation en dehors de l’avant-pied. Elle est proposée quand le traitement médical et les semelles ne vous soulagent plus efficacement. Selon votre âge et le type exact de déformation, elle associe ostéotomie du calcanéum, allongement du bord externe du pied par une greffe (ostéotomie de Evans), arthrodèse (blocage) d’une ou des deux articulations du milieu du pied, et des gestes tendineux (allongement de l’Achille, réparation du jambier postérieur).
Nous en avons mis ensemble en balance les bénéfices et les risques, après avoir envisagé les autres traitements possibles.

DÉROULEMENT DE L’OPÉRATION


Avant l’intervention, vous aurez fait un bilan radiographique complet, quelquefois avec un scanner. Pensez à apporter ces examens !
L’anesthésie est selon les cas loco-régionale (jambe et pied) ou générale. Vous devez avoir vu l’anesthésiste au plus tard 10 jours avant l’intervention.
Il peut être nécessaire de prévoir une prise de greffe sur la hanche car d’une part elle donne de meilleures chances de consolidation, d’autre part un greffon permet d’allonger le côté externe du pied, corrigeant ainsi la voûte plantaire.
Ostéotomie du calcanéum : incision externe sur le talon de 3cm. L’os du talon est coupé, déplacé en dedans, fixé par une vis qui entre par l’arrière du talon.
Ostéotomie d’allongement de Evans : incision externe de 4 cm sur le pied. Le calcaneum est coupé,  on place dans la section un coin osseux prélevé sur la crête iliaque qui permet l’allongement. Fixation par une petite plaque et 2 ou 3 vis.
Arthrodèse médio tarsienne : les incisions sont  de 4 cm environ de chaque côté du pied. Les surfaces articulaires sont grattées, l’os est avivé jusqu’en tissu sain (on observe souvent un os dur, qui risque de ne pas bien consolider). La fixation se fait habituellement par une ou deux agrafes en dedans, une petite plaque vissée en dehors qui tient le greffon et empêche son expulsion.
Gestes tendineux : plusieurs petites incisions sur le tendon d’Achille, ou incision interne sur le pied en regard du tendon malade pour le réparer ou le renforcer par un tendon voisin.

L’opération dure 1h30 à 2h. Un drain peut être placé, il sera enlevé un ou deux jours après. Vous sortez de l’hôpital 2 jours après l’opération.
Votre pied est immobilisé dans une attelle en résine bien matelassée, qu’on peut enlever pour refaire le pansement le lendemain. Vous gardez cette attelle 6 semaines.
L’appui est interdit, et vous devrez faire des injections d’anticoagulants pendant ces 6 semaines.

15 jours après l’opération,  première consultation avec une radio de contrôle pour vérifier que tout va bien.

6 semaines après l’opération, nouvelle consultation. L’attelle est alors enlevée, nous mettrons en place la botte de marche que je vous aurai prescrite, et vous commencerez à marcher avec 2 cannes. Si vous appuyez correctement votre pied, les piqûres d’anticoagulants pourront être arrêtées. Environ un mois après (soit 2mois1/2 après l’opération), vous pourrez progressivement abandonner une canne, puis les deux, à l’extérieur, en gardant encore la botte. Chez vous, vous commencerez à marcher sans la botte mais en conservant une canne au début.
3 mois après l’opération, dernière consultation de contrôle avec radio.
Il n’y a habituellement pas de rééducation chez un kiné à prévoir. La rééducation consiste à marcher en augmentant peu à peu la distance, sans atteindre la douleur.
Vous pourrez recommencer à conduire 3 à 4 mois après l’opération,  selon votre récupération.

COMPLICATIONS


Les plus fréquentes sont : l’hématome (sur le pied ou sur le prélèvement de greffe) , qui peut nécessiter une reprise chirurgicale pour évacuation, et les difficultés de cicatrisation, surtout si votre peau est fragile, si vous êtes fumeur ou si votre état vasculaire est moyen. La phlébite peut survenir malgré les anticoagulants. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines, qui peut bouger et entrainer une embolie pulmonaire qui peut être mortelle.
La consolidation est obtenue habituellement en 3 mois, mais elle peut être plus lente, ou même ne pas se faire du tout, particulièrement sur l’articulation talo-naviculaire (en dedans) : c’est la pseudarthrose, favorisée par certains facteurs (tabac, mauvaise circulation, opérations multiples sur la cheville).  Il peut être nécessaire de réopérer si vous avez mal.
Une irritation, voire une section de petits nerfs sensitifs peut être observée, malgré toutes les précautions. La récupération peut en être lente et incomplète.
Plus rarement : l’algodystrophie («syndrome douloureux régional complexe» est le terme officiel) est un phénomène encore mal compris. Pour simplifier, c’est une panne de la régulation des petits vaisseaux, entrainant douleur, rougeur locale (pied violacé le soir), déminéralisation à la radio. Elle guérit toujours, mais dans un délai imprévisible (en moyenne 6 mois). Dans les formes sévères, un traitement spécifique en milieu spécialisé peut être indiqué.
L’infection est rare, mais grave. Elle ne doit surtout pas conduire à la prise d’antibiotiques avant que le germe ait été identifié. Un nettoyage chirurgical avec prélèvements peut être nécessaire, suivi d’un traitement antibiotique adapté. Bien et vite traitée, elle peut guérir sans séquelle. Le tabac triple le risque de problème de cicatrisation et d’infection.
Cette liste n’est pas exhaustive. Une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

EFFETS SECONDAIRES


Le confort de marche est obtenu progressivement. Cela peut nécessiter une semelle orthopédique, un chaussage adapté, rarement une correction chirurgicale de la position.
Il faut plusieurs mois pour s’adapter à la nouvelle forme de son pied.
Le gonflement du pied est quasi constant après ces opérations importantes. Il faut le traiter par le repos, le glaçage, la surélévation du pied, voire les anti inflammatoires.
Le blocage articulaire, quand il a été réalisé,  entraine un surmenage des autres articulations du pied, qui pourront elles-même évoluer à long terme vers l’arthrose et nécessiter une opération.

RÉSULTATS ATTENDUS


La récupération complète et la marche fluide demandent un délai de 6 à 12 mois. Le résultat attendu est une marche sans douleur à allure normale (promenade). La reprise du travail se fait entre 3 et 4 mois, voire plus, selon votre profession et votre état de santé. Une adaptation du poste de travail peut être nécessaire du fait du blocage éventuel de l’articulation (difficulté d’adaptation aux terrains accidentés). Les activités physiques sont autorisées après plusieurs mois.

EN RÉSUMÉ,

le traitement chirurgical du pied plat valgus est complexe, adapté à chaque cas après une analyse minutieuse. Quand un blocage articulaire est nécessaire, il est irréversible. L’opération demande une réadaptation de plusieurs mois. Le blocage articulaire éventuel pourra nécessiter une adaptation voire un changement de poste de travail.

QUELQUES QUESTIONS à vous poser ou à me poser avant de vous décider.


Pourquoi me conseillez-vous cette opération ?
Existe-t-il d’autres solutions chirurgicales dans mon cas, et pourquoi ne les conseillez-vous pas ?
Si je ne me fais pas opérer, mon état va-t-il s’aggraver ?
Comment se passe l’opération ? En faites-vous souvent ? Aurai-je mal ? Combien de temps dure l’opération ? et l’hospitalisation ?
Quels sont les risques et les complications liés à cette chirurgie ?
Quels sont les bénéfices pour moi à être opéré, et quel résultat final puis-je espérer ?
Après combien de temps pourrai-je reprendre mon travail ? le sport ?
Me recommandez-vous un deuxième avis ?

Mise à jour 2 04 2020

56 allée des tulipes 33600 PESSAC © Dr GANDON 2009