Arthrose de la chevillearthrose de cheville

Elle apparait quelquefois spontanément ou dans le cadre d'un rhumatisme (polyarthrite), mais plus souvent après un traumatisme. Elle est caractérisée par des lésions du cartilage.

Le traitement est toujours médical d'abord: anti-inflammatoires, infiltrations articulaires de hyaluronate (visco-supplémentation), qui permet souvent d'attendre avant une opération.

 

Si l'arthrose fait suite à une fracture ayant entrainé une déformation, ou à une série d'entorses négligées aboutissant à une laxité grave, on peut parfois éviter le blocage, ou le retarder, en redonnant un axe correct à la cheville par des ostéotomies du tibia ou du calcaneum.

 

Dans certains cas, on peut envisager une prothése de cheville,radio de profil prothèse de cheville si l'articulation est dans le bon axe, s'il n'y a pas eu d'infection, s'il n'y a pas de nombreuses cicatrices. Les prothèses actuelles, dites de troisième génération, sont fiables. Les études récentes montrent un taux de survie de la prothèse à 10 ans de 85 à 90%.

Toutes les prothèses s'usent avec le temps, il faut donc être prudent avant de l'envisager chez un patient de moins de 60 ans.

 

 

flexion de chevilleextension de chevilleIl s'agit ici d'un homme de 64 ans, retraité actif.

Il n'a pratiquement aucune douleur, avec un recul de 7 ans.

Il se pose environ 500 prothèses de cheville par an en France, à comparer avec 15 000 prothèses de hanche.

 

 

arthrodèse de chevilleSouvent, l'attitude raisonnable est de bloquer la cheville, qui est déjà très enraidie. C'est l'arthrodèse, qui implique une botte en résine pour 6 semaines et un arrêt de 3 à 4 mois. Pour améliorer les chances de consolidation (une des difficultés de cette chirurgie délicate), il peut être nécessaire d'utiliser une greffe osseuse, prélevée sur la crête iliaque ou sur le péroné.

La mobilité de l'ensemble du pied récupère progressivement, les articulations voisines venant compenser le blocage. A long terme, le résultat est bon, la marche se fait sans boiterie.

 

INFORMATION PRÉOPÉRATOIRE : L’ARTHRODÈSE DE CHEVILLE

DE QUOI S’AGIT-IL ?


Cette opération vise à bloquer la cheville, et seulement elle, en fusionnant les surfaces articulaires du tibia et de l’astragale (qu’on appelle aussi talus). Sauf cas particulier, les 5 autres articulations de l’arrière-pied restent libres.
Elle peut être proposée devant une arthrose, un rhumatisme, ou des séquelles de fracture ou de lésions ligamentaires, quand le traitement médical (anti-inflammatoires, antalgiques, rééducation...) ne suffit plus à soulager vos douleurs.
Elle peut être associée à différents gestes complémentaires dans le même temps, pour redresser l’axe du pied par exemple (ostéotomie du calcaneum), ou à d’autres arthrodèses.
Nous en avons mis ensemble en balance les bénéfices et les risques, après avoir envisagé les autres traitements possibles.

DÉROULEMENT DE L’OPÉRATION


Avant l’intervention, vous aurez fait un bilan radiographique complet, quelquefois avec un scanner. Pensez à apporter ces examens !
L’anesthésie est selon les cas loco-régionale (jambe et pied) ou générale. Vous devez avoir vu l’anesthésiste au plus tard 10 jours avant l’intervention.
Il peut être nécessaire de prévoir une prise de greffe sur la hanche (os de qualité moyenne, interventions multiples...)
L’incision de 10 cm environ est habituellement sur la face antérieure de cheville. Les surfaces articulaires sont coupées, l’os est avivé jusqu’en tissu sain (on observe souvent un os dur, qui risque de ne pas bien consolider). La cheville est placée en bonne position, avec un réglage minutieux  et délicat, puis fixée habituellement par 2 grandes vis qui se croisent, et une plaque complémentaire si besoin. L’opération dure 1h30 à 2 h. Un drain peut être placé, il sera enlevé un ou deux jours après. Vous sortez de l’hôpital 2 jours après l’opération
Votre cheville est immobilisée dans une attelle en résine bien matelassée, qu’on peut enlever pour refaire le pansement le lendemain. Vous gardez cette attelle 6 semaines.
L’appui est interdit, et vous devrez faire des injections d’anticoagulants pendant ces 6 semaines.
15 jours après l’opération,  première consultation avec une radio de contrôle pour vérifier que tout va bien.
6 semaines après l’opération, nouvelle consultation. L’attelle est alors enlevée, nous mettrons en place la botte de marche que je vous aurai prescrite, et vous commencerez à marcher avec 2 cannes. Si vous appuyez correctement votre pied, les piqûres d’anticoagulants pourront être arrêtées. Environ un mois après (soit 2mois1/2 après l’opération), vous pourrez progressivement abandonner une canne, puis les deux, à l’extérieur, en gardant encore la botte. Chez vous, vous commencerez à marcher sans la botte mais en conservant une canne au début.
3 mois après l’opération, dernière consultation de contrôle avec radio.
Il n’y a habituellement pas de rééducation chez un kiné à prévoir. La rééducation consiste à marcher en augmentant peu à peu la distance, sans atteindre la douleur.
Vous pourrez recommencer à conduire 3 à 4 mois après l’opération,  selon votre récupération.

COMPLICATIONS


Les plus fréquentes sont : l’hématome (malgré le drainage), qui peut nécessiter une reprise chirurgicale pour évacuation, et les difficultés de cicatrisation, surtout si votre peau est fragile, si vous êtes fumeur ou si votre état vasculaire est moyen. La phlébite peut survenir malgré les anticoagulants. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines, qui peut bouger et entrainer une embolie pulmonaire qui peut être mortelle.
La consolidation est obtenue habituellement en 3 mois, mais elle peut être plus lente, ou même ne pas se faire du tout : c’est la pseudarthrose, favorisée par certains facteurs (tabac, mauvaise circulation, opérations multiples sur la cheville).  Il peut être nécessaire de réopérer si vous avez mal. Une irritation, voire une section de petits nerfs sensitifs peut être observée, malgré toutes les précautions. La récupération peut en être lente et incomplète.
Plus rarement : l’algodystrophie («syndrome douloureux régional complexe» est le terme officiel) est un phénomène encore mal compris. Pour simplifier, c’est une panne de la régulation des petits vaisseaux, entrainant douleur, rougeur locale (pied violacé le soir), déminéralisation à la radio. Elle guérit toujours, mais dans un délai imprévisible (en moyenne 6 mois). Dans les formes sévères, un traitement spécifique en milieu spécialisé peut être indiqué.
L’infection est rare, mais grave. Elle ne doit surtout pas conduire à la prise d’antibiotiques avant que le germe ait été identifié. Un nettoyage chirurgical avec prélèvements peut être nécessaire, suivi d’un traitement antibiotique adapté. Bien et vite traitée, elle peut guérir sans séquelle. Le tabac triple le risque de problème de cicatrisation et d’infection.
Cette liste n’est pas exhaustive. Une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

EFFETS SECONDAIRES


Le confort de marche dépend du positionnement de l’arthrodèse. Cela peut nécessiter une semelle orthopédique, un chaussage adapté, voire une correction chirurgicale de la position.
Le blocage d’une articulation entraine un surmenage des autres articulations du pied, qui pourront elles-même évoluer à long terme vers l’arthrose et nécessiter une opération.

RÉSULTATS ATTENDUS


La récupération et la marche fluide demandent un délai de 12 à 18 mois. Le résultat attendu est une marche sans douleur à allure normale (promenade). La reprise du travail se fait entre 3 et 6 mois, voire plus, selon votre profession et votre état de santé. Une adaptation du poste de travail peut être nécessaire du fait du blocage de la cheville. Les activités physiques sont autorisées après plusieurs mois.

EN RÉSUMÉ,

l’arthrodèse de cheville est une intervention fréquente permettant de traiter les destructions de cette articulation. Cette opération est irréversible, elle est éprouvante et demande une réadaptation de plusieurs mois. Le blocage de la cheville pourra nécessiter une adaptation voire un changement de poste de travail.

 

INFORMATION PRÉOPÉRATOIRE : OSTÉOTOMIE SUPRAMALLÉOLAIRE

DE QUOI S’AGIT-IL ?


Cette opération vise à corriger une déformation de l’arrière du pied ou de la cheville qu’il s’agisse d’une déviation en dehors (valgus) ou en dedans (varus). L’indication est posée quand le déséquilibre entraine des douleurs, ou une usure asymétrique de la cheville (arthrose) quand elle n’est pas encore trop évoluée.
Nous en avons mis ensemble en balance les bénéfices et les risques, après avoir envisagé les autres traitements possibles.

DÉROULEMENT DE L’OPÉRATION


Avant l’intervention, vous aurez fait un bilan radiographique complet, quelquefois avec un scanner. Pensez à apporter ces examens !
L’anesthésie est selon les cas loco-régionale (jambe et pied) ou générale. Vous devez avoir vu l’anesthésiste au plus tard 10 jours avant l’intervention.
L’incision est externe et/ou interne sur 5 à 10 cm au niveau de la cheville et du bas de la jambe. Le tibia et le péroné sont coupés, ce qui permet de modifier leur axe. Soit on enlève un coin osseux (ostéotomie de soustraction), soit on en ajoute un, prélevé sur la crête iliaque (ostéotomie d’addition), selon qu’il est souhaitable d’allonger un peu ou au contraire raccourcir un peu la jambe.
La fixation est assurée habituellement par une plaque vissée, qu’il faudra éventuellement retirer un an après si elle vous gêne.

L’opération dure environ 1h30 à 2h. Vous sortez de l’hôpital 2 jours après l’opération.
Votre pied est immobilisé dans une attelle en résine bien matelassée, qu’on peut enlever pour refaire le pansement le lendemain. Vous gardez cette attelle 6 semaines.

Les douleurs sont habituellement très modérées au niveau de la cheville, mais la crête iliaque peut vous faire mal, surtout si le greffon prélevé est volumineux.

L’appui est interdit, et vous devrez faire des injections d’anticoagulants pendant ces 6 semaines.
15 jours après l’opération,  première consultation avec une radio de contrôle.
6 semaines après l’opération, nouvelle consultation. L’attelle est alors enlevée, nous mettrons en place la botte de marche que je vous aurai prescrite, et vous commencerez à marcher avec 2 cannes. Si vous appuyez correctement votre pied, les piqûres d’anticoagulants pourront être arrêtées. Environ un mois après (soit 2mois1/2 après l’opération), vous pourrez progressivement abandonner une canne, puis les deux, à l’extérieur, en gardant encore la botte. Chez vous, vous commencerez à marcher sans la botte mais en conservant une canne au début.
3 mois après l’opération, dernière consultation de contrôle avec radio.
Il n’y a habituellement pas de rééducation chez un kiné à prévoir. La rééducation consiste à marcher en augmentant peu à peu la distance, sans atteindre la douleur.
Vous pourrez recommencer à conduire 3 mois après l’opération,  selon votre récupération.

COMPLICATIONS


Les plus fréquentes sont : l’hématome , qui peut nécessiter une reprise chirurgicale pour évacuation, et les difficultés de cicatrisation, surtout si votre peau est fragile, si vous êtes fumeur ou si votre état vasculaire est moyen. La phlébite peut survenir malgré les anticoagulants. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les veines, qui peut bouger et entrainer une embolie pulmonaire qui peut être mortelle.
La consolidation est obtenue habituellement en 6 semaines, mais elle peut être plus lente, ou même ne pas se faire du tout : c’est la pseudarthrose, favorisée par certains facteurs (tabac, mauvaise circulation, opérations multiples sur la cheville).  Il peut être nécessaire de réopérer si vous avez mal.
Plus rarement : l’algodystrophie («syndrome douloureux régional complexe» est le terme officiel) est un phénomène encore mal compris. Pour simplifier, c’est une panne de la régulation des petits vaisseaux, entrainant douleur, rougeur locale (pied violacé le soir), déminéralisation à la radio. Elle guérit toujours, mais dans un délai imprévisible (en moyenne 6 mois). Dans les formes sévères, un traitement spécifique en milieu spécialisé peut être indiqué.
L’infection est rare, mais grave. Elle ne doit surtout pas conduire à la prise d’antibiotiques avant que le germe ait été identifié. Un nettoyage chirurgical avec prélèvements peut être nécessaire, suivi d’un traitement antibiotique adapté. Bien et vite traitée, elle peut guérir sans séquelle. Le tabac triple le risque de problème de cicatrisation et d’infection.
Une irritation, voire une section de petits nerfs sensitifs peut être observée, malgré toutes les précautions. La récupération peut en être lente et incomplète.
Cette liste n’est pas exhaustive. Une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

EFFETS SECONDAIRES


Le confort de marche est obtenu progressivement. Cela peut nécessiter une semelle orthopédique, un chaussage adapté, rarement une correction chirurgicale de la position.
L’ostéotomie du tibia modifie votre schéma de marche, il faut du temps pour s’y adapter.
Vous pourrez noter un raccourcissement de l’ordre d’un centimètre, qui peut parfois nécessiter une compensation par talonnette.
On observe souvent, dans le cas d’une valgisation (la cheville est portée en dehors), une saillie de la malléole externe qui peut gêner dans certaines chaussures montantes, et vous sembler inesthétique.

RÉSULTATS ATTENDUS


La récupération complète et la marche fluide demandent un délai de 6 à 12 mois. Le résultat attendu est une franche amélioration, voire une disparition de vos douleurs et de votre instabilité si elle existait. La reprise du travail se fait entre 3 et 4 mois, voire plus, selon votre profession et votre état de santé. Une adaptation du poste de travail peut être nécessaire. Les activités physiques sont autorisées après plusieurs mois.

EN RÉSUMÉ,

l’ostéotomie supra malléolaire est une opération spécifique, bien codifiée,  visant à réaxer la cheville. Elle ne bloque pas d’articulation. C’est une opération relativement complexe, très précise, qui peut demander une réadaptation de plusieurs mois. Elle pourra nécessiter une adaptation voire un changement de poste de travail.

QUELQUES QUESTIONS à vous poser ou à me poser avant de vous décider.


Pourquoi me conseillez-vous cette opération ?
Existe-t-il d’autres solutions chirurgicales dans mon cas, et pourquoi ne les conseillez-vous pas ?
Si je ne me fais pas opérer, mon état va-t-il s’aggraver ?
Comment se passe l’opération ? En faites-vous souvent ? Aurai-je mal ? Combien de temps dure l’opération ? et l’hospitalisation ?
Quels sont les risques et les complications liés à cette chirurgie ?
Quels sont les bénéfices pour moi à être opéré, et quel résultat final puis-je espérer ?
Après combien de temps pourrai-je reprendre mon travail ? le sport ?
Me recommandez-vous un deuxième avis ?

 

Mise à jour 30 03 2020

56 allée des tulipes 33600 PESSAC © Dr GANDON 2009